Formulaire acquéreur Pack Eco

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IBAN pour paiement et nom du titulaireUn versement de 1ct EURO provenant du compte de la personne signataire sur le compte de CCV Belgique Effectuer un versement de € 0.01 sur le compte BE34363068050590 en mentionnant le nom du siège social

Bénéficiaires et administrateurs

Votre entreprise a-t-elle un ou plusieurs bénéficiaires effectifs (UBO) ?

Oui - Complétez les données de tous les bénéficiaires.Non - Pas de bénéficiaire effectif, complétez les données de la/les personnes avec la plus haute fonction.

Bénéficiaire 1

Bénéficiaire 2

Bénéficiaire 3

Bénéficiaire 4

Administrateur 1 ( Si c'est le cas)

Administrateur 2 ( Si c'est le cas)

Intégration caisse

OuiNon

Explication supplémentaire

1) Un ou plusieurs de ces UBO ou directeurs (ou ses membres de leur famille au premier degré, ses partenaires, ses conjoints et/ou ses relations directes) a t-il exercé une fonction politique (1) au cours des 12 derniers mois?

OuiNon(1) Chef d’État, chef de gouvernement, ministre, sous-ministre, secrétaire d’État, parlementaire ou membre d’un organe législatif similaire, membre de l’administration d’un parti politique national, membre d’une cour de justice supérieure, de la cour constitutionnelle ou d’une autre haute instance judiciaire qui rend des arrêts n’étant pas susceptibles de voie de recours, sauf en cas de circonstances exceptionnelles, membre de la Cour des comptes, membre du conseil d’administration de la banque centrale, ambassadeur, procureur, officier haut gradé des forces armées, membre de l’organisme dirigeant/de contrôle ou d’administration d’une entreprise étatique ou administrateur, administrateur adjoint, membre du conseil d’administration ou titulaire d’une fonction similaire auprès d’une organisation internationale.

Si oui, explication :

2) L’organisation, ses relations intragroupes, ses représentants légaux et/ou UBO sont-ils établis dans l’un de ces pays ou ont-ils une relation (2) avec l’un ou plusieurs d’entre eux ? Afghanistan, Bosnie-Herzégovine, Burundi, République centrafricaine, Congo, Cuba, Égypte, Éthiopie, Guinée, Guinée-Bissau, Haïti, Iran, Irak, Yémen, Liban, Libye, Mali, Moldavie, Monténégro, Myanmar, Nicaragua, Corée du Nord, Ukraine, Russie, Serbie, Somalie, Soudan du Sud, Soudan, Syrie, Tunisie, Venezuela, Biélorussie et Zimbabwe?

OuiNon(2) Par relation, CCV entend l’exportation/l’importation, le transport, l’expédition de biens et/ou la livraison de services, la réception ou la réalisation de paiements aux pays susmentionnés.

Si oui, explication :

3) Vous a-t-on refusé par le passé des services/produits de notre partenaire CCV ou un tel service/produit a-t-il été résilié ?

OuiNon

Si oui, explication :

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DISPOSITIONS GENERALES

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